Le président Trump a promis à plusieurs reprises de baisser le prix des médicaments sur ordonnance. Il affirme que son Congrès républicain partage cet objectif. Cependant, la loi de crédits consolidée de 2026 ne prévoit pas de réductions de prix, mais plutôt une restructuration du marché des médicaments pour les rendre moins probables.
Pourquoi un Congrès qui a promis de baisser les prix finirait-il par affaiblir les outils de négociation qui contrôlent les prix ? La réponse réside dans les motivations politiques plutôt que dans l’idéologie. Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) sont des intermédiaires opaques qui sont impopulaires auprès de personnes comme Mark Cuban, qui a déclaré au magazine Fortune que la façon dont ils négocient les prix des médicaments est ridicule et impensable dans les pharmacies mêmes qui achètent des paquets de chips Pringles. (Cuban perturbe directement l’espace PBM avec son entreprise, Cost Plus Drugs.)
Si elle est adoptée, la législation transformerait les PBM de négociateurs acharnés en administrateurs microgérés, affaiblissant les outils qu’ils utilisent pour contrôler les prix des médicaments. Il est plus facile de cibler les PBM que de confronter les fournisseurs, qui fixent en fin de compte les prix. Mais sur les marchés où les prix sont négociés, l’affaiblissement des intermédiaires renforce souvent les entreprises de l’autre côté de la table. Voici comment nous sommes arrivés ici.
Des décennies de levier de croissance
Pendant des décennies, les PBM se sont appuyés sur deux mécanismes importants pour réduire les coûts des médicaments. Ce n’est pas une coïncidence si les sociétés pharmaceutiques et les pharmacies indépendantes ont passé des années à tenter d’attirer l’attention politique sur les PBM. Des négociations difficiles fonctionnent.
Le premier mécanisme utilisé par les PBM est l’effet de levier du formulaire. Les sociétés pharmaceutiques qui souhaitent donner la priorité à leurs formulations ou éviter d’être exclues des couvertures d’assurance doivent proposer de meilleurs prix. L’influence d’un PBM dépend d’une menace crédible de baisse des prix ou de perte de l’accès aux patients.
La législation à l’étude « dissocierait » la compensation PBM des remises des fabricants dans Medicare et exigerait des frais de gestion forfaitaires certifiés à la juste valeur marchande. Cela exige également que les rabais sur les marchés dirigés par les employeurs soient répercutés sur les promoteurs des régimes de santé. Cela semble attrayant, mais les incitations sont essentielles. Lorsque la rémunération ne dépend plus de l’obtention de meilleures conditions, les efforts de négociation deviennent un centre de coûts plutôt qu’un centre de profit. Les PBM continueront à se disputer les contrats, mais la concurrence pour les frais de gestion, contrairement à la concurrence pour des concessions tarifaires agressives, ne fera pas baisser les prix des médicaments.
Le deuxième outil pour le PBM fonctionne en aval. En incitant les patients à utiliser des pharmacies plus efficaces et moins coûteuses, les PBM ont réduit les coûts de délivrance, amélioré la qualité des patients et renforcé le pouvoir de négociation en amont. La capacité d’orienter le volume vers des fournisseurs à moindre coût et à plus forte valeur crée un pouvoir de négociation.
Cette législation élargirait les exigences imposées aux « pharmacies consentantes » et limiterait leur capacité. Dans presque tous les secteurs, les acheteurs obtiennent des prix plus bas en orientant les volumes vers des fournisseurs moins chers. Le fait de devoir inclure tous les prestataires dans des termes standardisés tend à réduire le pouvoir de négociation et à augmenter les coûts. Même si une inclusion plus large peut sembler favorable au consommateur, les marchés négociés déplacent souvent les coûts plutôt que de les réduire.
Certes, aucun des deux outils n’est gratuit. Les exclusions d’ordonnances peuvent être gênantes pour certains patients, et encourager les patients à utiliser des pharmacies à moindre coût peut signifier changer de lieu d’exécution des ordonnances. Mais tous les systèmes de santé sont confrontés à un choix entre tolérer certaines restrictions ou accepter des taux plus élevés dans tous les domaines. Négocier nécessite de l’influence, et influencer nécessite la capacité de dire non et de récompenser les médicaments et les prestataires moins coûteux avec plus d’affaires.
Ironiquement, le Congrès a affaibli les mesures de contrôle des coûts au nom de la lutte contre le coût élevé des médicaments.
Les personnes âgées bénéficiant de Medicare en paieront le prix.
Depuis des décennies, les réformateurs tentent d’éloigner le système de santé américain du remboursement à prix coûtant et des soins fragmentés et illimités, et de s’orienter vers une concurrence entre les régimes privés pour négocier durement et déplacer les activités vers des régimes à plus forte valeur ajoutée. Le nouveau régime PBM évoluera dans la direction opposée, en renforçant la surveillance réglementaire, en normalisant la participation et en réduisant le pouvoir discrétionnaire.
Tous les acteurs de la chaîne d’approvisionnement en médicaments sur ordonnance méritent d’être examinés de près, mais affaiblir les mécanismes permettant d’obtenir des concessions sur les prix ne réduira pas les dépenses en médicaments. Le résultat le plus probable serait des profits pour les sociétés pharmaceutiques et les pharmacies inefficaces, ainsi qu’une augmentation des coûts des médicaments. L’impact sera particulièrement ressenti par les personnes âgées bénéficiant de Medicare et les petits employeurs qui n’ont pas les moyens de compenser les nouvelles restrictions de la loi.
Si les législateurs veulent baisser les prix des médicaments, ils devraient intensifier les pressions concurrentielles plutôt que de les réglementer passivement. La politique est facile à comprendre. Attaquer les intermédiaires aide les sondages. Cela permettrait aux législateurs d’adopter une position ferme sur les prix sans affronter directement les fabricants. Toutefois, la situation économique n’est pas si clémente. La réduction des prix des médicaments nécessite un pouvoir de négociation. Le Congrès vient de le supprimer. Le coût sera supporté par les patients et les contribuables.
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