Il y a peu de fanfare, mais avec une grande importance, l’administration Trump considérerait un programme pilote de cinq ans pour s’assurer que Medicare et Medicaid peuvent couvrir les médicaments contre la perte de poids s’ils sont prescrits pour des patients obèses ou des conditions connexes comme les maladies cardiovasculaires. La décision des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) a longtemps été recherchée par les sociétés pharmaceutiques et les défenseurs de l’obésité et est une fourche pour l’accès aux soins. Il prédit également une arnaque massive.
Les médicaments de classe GLP-1, y compris des noms de marque tels que Wegovy, Ozempic et Mounjaro, ont explosé en popularité car ils ont été prouvés pour aider les gens à perdre du poids. Le médicament est le plus cher sur le marché, avec des prix dépassant 1 000 $ par mois. Ces facteurs – l’efficacité clinique, les coûts élevés, la forte augmentation de la demande et désormais des robinets ouverts de remboursement du gouvernement – ont créé une cible attrayante pour abus.
En tant qu’avocat représentant les dénonciateurs en vertu de la False Claims Act (FCA), je m’attends à saisir une nouvelle ère de cas de fraude liés à ces médicaments en utilisant un onglet stratosphérique pour les contribuables. La FCA autorise les civils à intenter des poursuites au nom du gouvernement contre ceux qui déposent des réclamations fausses ou frauduleuses de paiements.
GLP-1 est sensible à la fraude. Ils promettent une perte de poids rapide avec un minimum d’efforts, et de nombreuses personnes timides aux critères d’admissibilité ultime de CMS souhaitent les obtenir, surtout s’ils peuvent le faire à faible coût via Medicare ou Medicaid. De plus, il y a une énorme demande pour le GLP-1. Il y a peu de médicaments sur ordonnance qui plaisent à plus de 70% de la population. Une injection de contribuables à grande échelle est nécessaire pour répondre à cette demande. Le gouvernement a récemment estimé que la couverture des médicaments GLP-1 pour l’obésité coûterait 35 milliards de dollars à Rien de l’assurance-maladie de 2026 à 2034.
En conséquence, les prestataires de soins de santé et les cliniques peuvent étendre, plier ou fabriquer pleinement le diagnostic d’obésité ou de maladies cardiovasculaires et se qualifier pour la rémunération. L’histoire dit que cela se produira. Les codes up, les documents forgés et les prescriptions médicalement inutiles sont souvent des divagations dans les chroniques de la fraude aux soins de santé.
Ce qui est encore plus préoccupant, c’est la pression concurrentielle parmi les géants pharmaceutiques pour contrôler cette ruée vers l’or. GLP-1 n’est pas un générique interchangeable. Ce sont des médicaments de marque et très vendus d’une société pharmaceutique mondiale profondément volontaire. Avec la course déjà en cours pour la part de marché, nous nous attendons à voir des tactiques agressives (et potentiellement illégales) qui conduiront les fournisseurs à soutenir un médicament pour un autre, y compris les frais de conférenciers, les contrats de consultation et les pots-de-vin déguisés en événement de luxe.
Les fabricants peuvent également favoriser l’utilisation hors AMM de ces médicaments chez les patients sans indications approuvées. Il s’agit d’un problème de longue date en marketing pharmaceutique qui a conduit à des milliards de dollars dans les décisions de la FCA dans le passé. La tentation de brouiller la ligne est particulièrement forte, car le GLP-1 est de plus en plus accueilli non seulement en tant que traitement du diabète et du médicament à l’obésité, mais aussi comme une solution miraculeuse à tout, de la santé cardiaque à la dépendance.
Vous ne seriez pas surpris de voir les abus en termes de pharmacies et de télésanté. Les pharmacies combinées et les cliniques de perte de poids en ligne sont déjà en plein essor grâce au GLP-1. Certains peuvent facturer au gouvernement parce que les formulations ou les jupes non approuvées nécessitent une évaluation en personne. Attendez-vous à un examen approfondi pour savoir si le praticien d’ordonnance évalue réellement les patients ou évalue simplement les prescriptions en caoutchouc sur la base de dossiers minces et de cases virtuelles.
Ce n’est pas hypothétique. Au cours des 20 dernières années, les dénonciateurs ont exposé des milliards de dollars de fraude en matière de santé, y compris des pots-de-vin illégaux, des prescriptions inutiles, des systèmes de marketing non criminal et de réclamations frauduleuses.
Certes, le pire des cas est inévitable. CMS peut concevoir des programmes pilotes en utilisant de solides garde-corps (vérification d’admissibilité, protocoles d’audit rigoureux, surveillance des réclamations en temps réel) pour détecter et inhiber les abus avant la boule de neige. Dans certains domaines, le gouvernement fédéral est devenu meilleur pour déployer des analyses de données avancées pour signaler les modèles de prescription suspects et l’identification des fournisseurs aberrants. Les sociétés pharmaceutiques sont conscientes de l’examen minutieux auxquels elles sont déjà confrontées dans le cadre des lois FCA et anti-Kickback, et peuvent marcher plus attentivement que les scandales passés. Et de nombreux cliniciens ne prescrireont que le GLP-1 uniquement aux patients qui répondent à des normes de santé clairs et en bénéficieront, et suivent fidèlement les règles. Couplée à des pratiques médicales éthiques, une surveillance efficace pourrait faire de cette expansion une aubaine de santé publique sans devenir un jackpot pour les mauvais acteurs, mais l’histoire suggère qu’une telle vigilance est constante et non supposée.
La révolution GLP-1 est là. Cela pourrait améliorer la vie de millions. Mais il teste également l’intégrité de notre système de santé. Maintenant, plus que jamais, l’oncle Sam cherche des initiés courageux pour aller de l’avant pour s’assurer que les promesses de traiter la maladie ne seront pas une occasion pour les contribuables de s’échapper à la place.
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